Le Prolapsus, un mot barbare pour une gêne fréquente

Le prolapsus, c’est quoi ?

Le prolapsus (appelé communément descente d’organes) est une lésion de la suspension des organes du petit bassin chez la femme. Il peut concerner la vessie, l’utérus, le rectum, ou combiner deux ou même trois de ces organes.

Le maintien de ces organes est en effet assuré par :

  • Des ligaments qui les suspendent
  • Des muscles, ceux du périnée, qui les soutiennent
Jeux ligamentaires suspendant les organes : on constate que l’ensemble des forces de suspension se dirige, en position debout, vers l’arrière et le haut : les ligaments sont des tissus solides, non contractiles, non rééducables. Leur distension est irréversible, seule la chirurgie peut les réparer;

 

Jeu musculaire soutenant les organes : la musculature, élastique, est active. Elle complète  l’action des ligaments en la renforçant; elle absorbe les chocs que la pression abdominale lui impose ;  elle peut être volontairement contractée. Elle est donc susceptible d’être rééduquée.

Les deux systèmes, ligamentaire et musculaire, sont complémentaires et réalisent un équilibre fonctionnel.

  • Ces trois organes sont anatomiquement très proches et liés les uns aux autres.
  • Le système urinaire a un «mur commun» en avant avec le vagin.
  • Le système anorectal, un mur commun avec le vagin en arrière.
  • Le col utérin débouche tout au fond du vagin, au niveau de son pôle supérieur

  • Le prolapsus n’est pas une pathologie grave, mais elle est plus ou moins gênante.

Elle peut évoluer longtemps à bas bruit – vous ne sentez rien – et se manifester un jour par un inconfort pelvien, qui peut revêtir plusieurs visages :

  • des pesanteurs dans le bas ventre
  • des signes urinaires, comme des fuites ou des sensations d’urgence, ou à l’inverse une gêne à la miction (alors que vous en ressentez le besoin, vous avez du mal à déclencher l’écoulement des urines)
  • des signes ano rectaux, comme des difficultés à retenir des gaz
  • la sensation d’une « boule » dans le vagin, que vous pouvez palper ou voir en faisant votre toilette, ou d’une sensation de frottement au contact des sous-vêtements

Elle peut aussi ne pas vous gêner du tout et vous être signalée par votre gynécologue à l’occasion d’une consultation de routine..

C’est une pathologie «mécanique» dans le sens où aucun organe n’est malade.

C’est une pathologie « fluctuante » :

  • elle n’a pas toujours le même aspect dans la journée, puisqu’elle est dépendante de la pesanteur, de vos activités, des efforts divers dont ceux de pousser pour aller à la selle ou pour accoucher, et surtout de la promiscuité des organes entre eux, qui peuvent la masquer
  • comme décrit plus haut, elle peut entrainer ou non des symptômes particuliers
  • la gêne qu’elle induit (ou pas) peut être très variable selon les femmes. Certaines qui sont porteuses d’un fort prolapsus peuvent ne pas en être gênées et d’autres qui ont un prolapsus «objectivement» moins marqué décrivent une gêne importante

Elle est identifiée et évaluée selon l’organe concerné et le degré de lésion :

Les 3 stades du prolapsus - Joelle Souffir
Les 3 stades du prolapsus et leur lieu : l’organe déplacé peut être la vessie (cystocèle), l’utérus (hystérocèle), le rectum (rectocèle). Il peut y avoir une combinaison de deux ou trois organes, de stade commun ou différent.
  • la cystocèle qualifie un prolapsus de la vessie, l’ hystérocèle un prolapsus de l’utérus, la rectocèle une bascule de la paroi recto vaginale apparaissant dans le vagin, l’élytrocèle le prolapsus du Cul de sac de Douglas.
  • Chacune de ces lésions est quantifiée en stade 1, stade 2 ou stade 3, selon son importance, le stade 1 étant le plus faible

Quels sont les traitements ?

C’est pourquoi, pour cette pathologie fonctionnelle mais pas grave, on va proposer de la rééducation et de la prévention, ou de la chirurgie et aussi des « petits moyens ».

A qui et pourquoi fait on chacune de ces propositions ?

La rééducation périnéale :

Elle est indiquée pour le rôle de soutien musculaire assuré par les muscles releveurs de l’anus (principaux muscles du périnée):

  • dans les prolapsus moyens (stade 1 et 2).
  • Pour les gênes déterminées comme peu importantes
  • En prévention d’une aggravation d’un prolapsus encore peu gênant
  • Pour exploiter une musculature souvent peu ou mal utilisée. C’est un traitement « conservateur » c’est à dire sans chirurgie.
    • Le principe est de redonner (ou donner) une activité et une gestion musculaire capable de compenser un déficit ligamentaire et  « absorber » par leur élasticité les chocs verticaux créés par la pesanteur et les efforts,
    • Le but est d’une part un meilleur maintien constant, mais surtout une anticipation lors des efforts qui augmentent la pression sur le prolapsus.
    • Les moyens :
      • On va donc apprendre à identifier les muscles, à les renforcer et à les utiliser en position debout et dans les efforts, quels qu’ils soient : efforts obligatoires liées à la toux, à l’éternuement, au port de charges, efforts liés à certains sports ou à l’activité professionnelle.
      • Pour mettre en place l’automatisation du recours à ces muscles dans l’ensemble des automatismes de la gestuelle courante
  • Parce qu’une rééducation est facile, assez rapide, peu onéreuse et parce qu’elle peut apporter un soulagement qui suffira à diminuer la gêne de la femme sans avoir modifié son anatomie. Une rééducation fonctionnelle améliore la fonction mais pas l’anatomie.

 La prévention des facteurs de risque :

C’est le fait de diminuer au maximum, voire de supprimer les trop fortes pressions abdominales dont la résultante  s’exerce directement sur le plancher pelvien. Ce phénomène est très aggravé chez la femme enceinte, par exemple, ou chez la femme ayant une lordose lombaire très accentuée.

 

Pressions abdominales en cours de grossesse ou en cas d'hyperlordose lombaire
Pressions abdominales en cours de grossesse ou en cas d’hyperlordose lombaire
La répartition des pressions abdominales
La répartition des pressions abdominales
  • Contrôle de la constipation éventuelle
  • Evitement des ports de charges lourdes et mise en place de stratégies d’effort adaptées
  • Contrôle des toux et éternuements fréquents
  • Aménagement sans interdictions des activités sportives, aide à leur choix

Tout cela se discute avec la patiente, demande de l’écoute et de l’attention.

Les résultats s’évaluent avec elle, sur la qualité musculaire bien sûr, mais aussi et surtout sur le soulagement ou non de sa plainte fonctionnelle. On peut avoir réalisé une bonne récupération musculaire, avoir un certain pourcentage d’amélioration et ne pas avoir résolu la totalité de la gêne.

Cela, c’est à la patiente de l’évaluer et il faut respecter sa parole.

L’absence de résultats doit la faire consulter de nouveau son médecin ou son gynécologue si elle le désire.

La chirurgie est indiquée :

  • Si la patiente le désire, sur le principe « On n’opère pas un prolapsus, on opère une femme gênée »
  • Si la rééducation n’a pas diminué la gêne.  Dans ce cas, la rééducation aura été un acquis toujours bénéfique. Elle pourra pérenniser les résultats de la chirurgie sur le long terme.
  • Si le prolapsus est à l’origine suffisamment important et gênant (stade 3), pour qu’on soit sûr que la rééducation n’aurait aucun effet. Cela n’empêche pas qu’on pourrait bénéficier d’une rééducation après la chirurgie.

Cela demande une consultation avec le gynécologue, avec le chirurgien qui éclaireront la patiente sur le choix et les raisons de l’intervention préconisée. Chaque cas est spécifique et il n’y a pas de conduite type.

Les « petits moyens »

Quels sont – ils et à quoi servent ils ?

Il s’agit de petits dispositifs existant sur le marché ou de systèmes s’adaptant de façon transitoire à la protection d’un prolapsus.

  • Pour une simple prévention, la patiente peut mettre un tampon périodique pendant une activité sportive ou un projet de station debout prolongée, afin de « caler » la statique pelvienne pendant un moment. Cela permet aussi de se rendre compte si une activité peut aggraver les choses. En effet, si au cours de cette activité le tampon descend ou devient gênant, c’est qu’en effet, l’activité provoque des pressions préjudiciables. Il est préférable d’utiliser un tampon sans applicateur et surtout de penser à le retirer à la fin de l’activité.
  • Pour un effet de plus longue durée, soit qu’on projette une chirurgie dans un certain délai, soit que la patiente ne désire pas être opérée, on peut lui proposer la pose d’un pessaire. C’est un dispositif qu’on place dans le vagin et qui va également maintenir en place l’organe en question.
    • Il peut être porté plusieurs mois après avoir été placé par le gynécologue
    • Il existe des modèles proposés avec un système de retrait pour que la patiente puisse le mettre et le retirer à la demande
    • Ces pessaires sont proposés en différentes tailles pour limiter au maximum la gêne.

Prolapsus et symptômes urinaires :

Le prolapsus peut s’accompagner de gênes urinaires, ou non. Elles sont d’ordre varié.

Il peut s’agir :

  • D’urgences mictionnelles (besoin réel suscité  par une vessie pleine ou non, sensibilité excessive au froid, à l’eau, clé dans la serrure, arrivée aux toilettes …)
  • De fuites, soit liées aux efforts (incontinence d’effort) soit liées à ces urgences (incontinence par impériosités), soit les deux (incontinence mixte)
  • Au contraire des difficultés à vider la vessie, aléatoires, selon le moment de journée, la fatigue, l’incidence d’un rectum plein.

Cette association prolapsus / symptômes urinaires peut être mécanique du fait de la mobilité des organes, mais elle peut aussi être l’émergence d’une fragilité urinaire qui existait déjà et qui ne demandait qu’à se manifester.

Est-ce que ça change quelque chose au traitement ?

Dans un premier temps, pas vraiment. Il faut déjà comprendre qu’on n’a que deux possibilités : rééducation ou chirurgie…

  • Si le prolapsus n’est pas encore très marqué, si les signes urinaires sont peu gênants, si les muscles de soutien sont déficients, la première proposition peut être la rééducation.Elle a l’avantage de pouvoir consolider la région, donner une amélioration globale et prévenir l’aggravation. Si, pour la patiente, l’amélioration est suffisante même si elle n’est pas parfaite, un simple entretien suffira.
  • S’il n’y a aucune diminution de la gêne, il faudra consulter, suivre l’avis du gynécologue ou du chirurgien, qui proposeront la chirurgie qui leur semblera la plus adaptée, en fonction de la santé, des activités, de la demande de la patiente.

Prolapsus et symptômes ano rectaux

Le prolapsus peut s’accompagner de gênes anorectales ou non.

  • Il peut entrainer des pesanteurs gênantes, surtout perçues sur l’arrière, et s’il s’agit d’une rectocèle, il peut être à l’origine d’une constipation terminale ou la majorer.La paroi entre vagin et rectum étant fragilisée, se distend. Il se crée une «poche» dans laquelle les selles vont s’accumuler et seront difficiles à évacuer. Là, une fermentation se fait et les gaz peuvent devenir difficiles à retenir, à fortiori si le sphincter anal est peu tonique.
  • Une consultation avec un gastroentérologue sera très utile, d’une part parce que le prolapsus peut aussi ne pas du tout être la seule cause de ce type de gêne et que la régulation du transit soulagera les inconforts et d’autre part parce que le médecin aidera à réguler la consistance des selles de telle sorte qu’elles ne soient pas fractionnées et puissent s’éliminer en une seule fois, sans effort de poussées excessives.

En réalité, c’est plus souvent le prolapsus qui s’aggrave, voire même se crée du fait de la constipation et des efforts de poussée réalisés pendant de longues années, augmentant ainsi considérablement la traction sur les organes et sur leurs éléments de suspension.

On peut comprendre par là à quel point ces organes sont solidaires les uns des autres…

Les « petits moyens »

  • Ceux qui jouent sur le contenu :
    • Boire en quantité moyenne des eaux riches en magnésium, qui modifient la texture des selles
    • Broyer des graines de lin, les mettre à tremper quelques instants dans un liquide et les absorber : la graine de lin fabrique au contact d’un liquide, une petite perle de gel transparent, c’est un mucilage, qui facilite l’évacuation. Le dosage peut être progressif et dépend du résultat obtenu.
    • Privilégier les fruits secs en quantité moyenne, notamment les dattes, figues et pruneaux, pour leur richesse en fibres
  • Ceux qui jouent sur le contenant :
    Inclinaisons variables du tronc aux toilettes- Joelle Souffir
    Inclinaisons variables du tronc aux toilettes
    • Exercer des pressions douces sur la paroi recto vaginale (paroi arrière du vagin), avec la pulpe du pouce, en arrière du vagin pour aider à « ré axer » le rectum et le canal anal.
    • Assise sur les toilettes, modifier lentement l’inclinaison du buste d’arrière en avant et d’avant en arrière tout en poussant légèrement, et observer quel est le meilleur axe efficace sans effort. Ce ne sera pas forcément toujours le même.
  • D’une façon générale :
    • avoir une activité physique quotidienne sans abdominaux, ni impacts au sol, les deux risquant d’aggraver le prolapsus.
    • Privilégier la marche et les sports « portés » (vélo de tous types, natation sans augmentation des résistances à l’eau – palmes, frites …-, toutes activités faisant jouer les pressions abdominales avec la respiration – Pilates, stretching, yoga… –

Bien entendu, une gêne persistante ou s’aggravant justifie une consultation chirurgicale, sachant toujours qu’il ne s’agit pas d’une urgence et que la décision de se faire opérer ou pas, reste toujours au choix de la patiente.

Prolapsus et sexualité

Peut on avoir une sexualité satisfaisante si on est porteuse d’une prolapsus? C’est un sujet délicat qui dépend de l’objectivité et de la subjectivité, de la nature du prolapsus, de la nature de la gêne éventuelle.

Le prolapsus est il un évènement de la vieillesse ou survenant après la ménopause ?

 Voilà une idée reçue : un prolapsus peut survenir à tout âge, puisqu’il peut être la conséquence des accouchements, mais aussi de facteurs individuels comme les ports de charges (métiers à risque), les situations de toux et d’éternuements chroniques, les sports à risque…

Objectivement et « techniquement » parlant, un prolapsus moyen ne gêne pas une vie sexuelle épanouie. La position anatomique aléatoire et réductible du prolapsus, la souplesse et l’élasticité des tissus vaginaux, permettent des préliminaires et une pénétration sans difficulté particulière.

  • L’anticipation du moment favorable à un rapport permet de réduire manuellement un prolapsus moyen par une simple pression : plutôt le matin ou après un temps allongée, pas juste après une selle (encore que, si le prolapsus s’est extériorisé, il est plus facile et plus discret de le replacer aux toilettes ou dans la salle de bains)
  • Le choix d’une position plutôt allongée dans un premier temps facilite le rapport, et quand une première pénétration a eu lieu, le prolapsus est réduit et d’autres positions deviennent possibles
  • Après la ménopause ou si elle n’est pas traitée, la sécheresse vaginale, due à une carence en oestrogènes, augmente une gêne objective et doit être compensée :
    • En principe par un traitement œstrogénique vaginal, en ovules ou en crème, s’il n’y a pas de contre-indication médicale. Un tel traitement n’est pas un lubrifiant, il doit être prescrit par un médecin, utilisé au long cours et non au coup par coup juste avant un rapport. Il a beaucoup d’avantages : tissus assouplis, diminution des gênes urinaires, des infections locales, renforcement des forces de soutien des organes.
    • S’il y a des contre-indications médicales ou des intolérances, il existe aujourd’hui, plusieurs gammes de produits « repulpants » et assouplissants des tissus vaginaux, à base d’acide hyaluronique et/ou de produits naturels ou bio, qui n’ont pas le rôle des œstrogènes, mais améliorent considérablement le confort. Ils sont vendus en pharmacie, sans ordonnance.

Subjectivement, il est compréhensible qu’un prolapsus puisse avoir un impact négatif sur l’image et l’estime de soi, la capacité de séduction, la représentation corporelle et l’image altérée qu’elle donne, l’ensemble renforcé par la crainte d’impossibilité de pénétration, la survenue de fuites urinaires, de bruits vaginaux, de douleurs réelles, ou le risque d’aggravation du prolapsus.

Le ressenti du  partenaire est également important :

  • soit parce ce que le problème n’est jamais abordé avec lui par peur d’entendre sa réaction, qu’elle soit positive ou négative.
    • Le partenaire dit ne pas être gêné ; il est soupçonné d’être «gentil» et de ne pas dire la vérité
    • Il dit qu’il est gêné ; il est soupçonné de se servir de cela pour justifier une vie sexuelle parallèle.
  • soit parce que le prolapsus vient aggraver une gêne sexuelle du partenaire lui-même : troubles de l’érection, éjaculation précoce, douleur, autre pathologie « mécanique » : lombalgie, douleurs de hanche, obésité ou psychologique : dépression, trouble du désir.

La possibilité d’expression de la femme et/ou du couple est malheureusement encore trop rarement proposée.

  • Les études montrent que les femmes n’en parlent pas spontanément à leur gynécologue ou médecin traitant, que les hommes en parlent encore moins, et le couple ensemble encore plus rarement.
  • Même dans la situation d’une consultation en pelvipérinéologie «globale», l’altération éventuelle de la sexualité est exceptionnellement abordée d’emblée, ni placée en premier dans les motifs de consultation.

Si le ou la thérapeute ne pose pas directement et clairement la question, en lui donnant une place et ne manifeste pas d’empathie avec la patiente, exprimant du coup qu’elle peut être aidée, cette dernière reste seule dans son silence.

Non que ce thérapeute soit à même d’aider la patiente avec sa propre pratique, mais que la problématique soit légitimée et qu’il soit capable de la diriger sur des confrères ou collègues compétents.

La consultation avec le ou la kinésithérapeute spécialisé(e) en pelvipérinéologie est souvent le lieu pour parler de ce mal être ou de ses craintes.

Pourquoi ?

  • le temps passé avec ces thérapeutes est long et les séances fréquentes ; la patiente peut prendre son temps à se sentir suffisamment en confiance pour s’exprimer et être entendue
  • ces thérapeutes ont avec elle un contact corporel et qu’ils (elles) touchent ces zones sexuellement investies et mal vécues
  • il (elle) peut être moins « impressionnant(e) » que le gynécologue ou le chirurgien.

Du point de vue du (de la) thérapeute, il (elle) est forcément interpellé(e) par ces patientes pour se former lui(elle)-même à l’écoute, à la bienveillance et à l’aide aux femmes.

Les séances de rééducation peuvent être le lieu au moins d’une dédramatisation, de conseils pratiques, d’explications, et d’une distanciation par rapport à l’anxiété de la patiente, ainsi qu’au tabou qu’elle peut ressentir et ne peut pas surmonter.

La rééducation en elle-même peut redonner une existence positive aux tissus, aux muscles, à un ressenti qui n’est pas altéré mais désinvesti par l’existence de ce prolapsus.

Aussitôt qu’elle a constaté, vu ou palpé le prolapsus, la « boule » dans le vagin, aussitôt que le gynécologue ou le médecin l’en a informé, même si elle n’éprouve aucune gêne, la femme se ressent comme « malade » et menacée.

Nous avons vu que les réticences aux rapports sexuels étaient le plus souvent liées à la crainte des douleurs, des fuites urinaires, des pertes de gaz.

Cependant, une étude réalisée récemment en France (Centre Hospitalier de Nîmes), sur des femmes de tout âge avant une chirurgie de prolapsus a montré que pendant les rapports :

  • 80 % d’entre elles n’ont jamais, rarement ou parfois de douleurs
  • 90% n’ont jamais, rarement, ou parfois de fuites urinaires
  • 92% ne refusent jamais, rarement, ou parfois un rapport à cause des fuites urinaires
  • 76% ne refusent et n’évitent jamais, rarement, ou parfois les rapports à cause du prolapsus
  • 89% n’ont jamais ou rarement éprouvé d’émotions négatives (honte, culpabilité…), lors d’un rapport à cause du prolapsus

Ces femmes, par leur acceptation à participer à cette étude, ont montré leur intérêt à ce que le sujet soit abordé.

Chirurgie du prolapsus et sexualité

Si une femme est gênée par son prolapsus, quelle qu’en soit la raison, qu’elle ait accepté ou non les traitements conservateurs (non chirurgicaux), il est légitime pour elle de demander une chirurgie.

C’est au chirurgien de lui expliquer les avantages et les inconvénients, les risques encourus pour toute chirurgie.

C’est à lui de décider si la patiente n’a pas de contre-indication à la chirurgie et du type d’intervention qu’il prévoit.

La patiente peut aussi prendre plusieurs avis.

De nombreuses études montrent qu’après la chirurgie, la sexualité revient comme auparavant avec de nouveau du désir, de la lubrification et de la satisfaction sexuelle.

Avant la décision

Si vous hésitez, prenez votre temps et lisez les moyens et les « petits moyens » ci-dessous :

  • faites une rééducation pelvienne : si cela ne change pas votre vie, dites vous qu’en cas de chirurgie, il vaut mieux avoir de bons muscles que ne pas en avoir.
  • demandez à essayer un pessaire. Il y en a de plusieurs types et certains peuvent être retirés pour les rapports. Si le pessaire a une cordelette de retrait c’est très facile, de la même façon qu’il est possible de ne le mettre que dans certaines situations, comme des stations debout prolongées ou certaines activités sportives. Beaucoup de patientes signalent qu’elles peuvent avoir des rapports avec un pessaire anneau, et que le partenaire n’en est pas gêné.
  • Pensez à vider votre vessie avant un rapport pour éviter d’éventuelles fuites urinaires et après pour éviter les infections urinaires
  • Pensez à la prise de Cranberry, notamment en comprimés, si vous êtes sujette aux colibacilloses. Ce petit fruit est bourré de vitamine C, il a aussi des propriétés anti oxydantes et antivieillissement
  • Parlez-en avec votre partenaire : vous pouvez très bien vous inquiéter de son vécu alors qu’il n’en est pas forcément gêné.
  • Ne paniquez pas, dans tous les cas ce n’est jamais une maladie grave, ni une urgence chirugicale.

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